Kernbotschaften
Der Nutzen des PSA-Tests wiege den Schaden nicht auf, hat vor wenigen Tagen das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) gemeldet, das im Auftrag des Gemeinsamen Bundesausschusses den Nutzen dieses Screenings bewertet und nun einen Vorbericht vorgelegt hat. Die darin vom IQWiG präsentierten Ergebnisse und Schlussfolgerungen sind laut der Deutschen Gesellschaft für Urologie nicht kongruent und werden von der Datenlage nicht unterstützt. Zudem würden weitere alltäglich diagnostische Verfahren in der Interpretation vernachlässigt, die in Deutschland routinemäßig für eine optimierte Diagnosestellung zum Einsatz kämen, heißt es in einem Positionspapier der Fachgesellschaft .
Der IQWiG-Vorbericht
Die jetzt vorliegende IQWiG-Nutzenbewertung eines PSA-Screenings beruht auf der Auswertung von elf randomisierten kontrollierten Studien mit mehr als 400 000 Teilnehmern. In allen Studien verglichen die Studienautoren ein Screening mittels PSA-Test mit keinem Screening.
Als Endpunkte berücksichtigt wurden die Gesamtmortalität, die prostatakarzinom-spezifische Mortalität, die Diagnose metastasierter Prostatakarzinome, unerwünschte Ereignisse (0 Studien), Konsequenzen der Überdiagnosen, Konsequenzen der falsch-positiven Diagnosen, Konsequenzen der falsch-negativen Diagnosen (0 Studien) sowie die gesundheitsbezogene Lebensqualität (0 Studien). Verwendbare Daten standen für drei randomisierte kontrollierte Studien zur Verfügung, die ERSPC- , die PLCO- und die Stockholm-Studie. Für die Quebec-Studie wurden zwar Daten zur prostatakarzinom-spezifischen Mortalität berichtet, diese waren aber nicht im Rahmen der quantitativen Analyse verwertbar.
Die wesentlichen Ergebnisse
- Bei der Gesamtmortalität zeigten sich keine Unterschiede zwischen den beiden Gruppen (PSA-Screening vs. kein Screening).
- Beim Endpunkt prostatakarzinom-spezifisches Überleben als auch bei der Diagnose metastasierter Prostatakarzinome zeigte sich ein Vorteil für das PSA-Screening.
- Das Überdiagnoserisiko wurde für einen PSA-Cut-off von unter 4 ng/ml mit 3,5% bis 6% bzw. für einen PSA-Cut-off über 4 ng/ml mit 0,7% beziffert.
- Weiterhin hatten 4-9% der Teilnehmer einen falsch-positiven Screening-Befund bei einem PSA-Cut-off von über 4 ng/ml. Im Rahmen einer Biopsie ergab sich eine Gesamtkomplikationsrate von zwei Prozent, wobei die Mortalität bei 0% lag.
Die Schlussfolgerung des Instituts: mehr Schaden als Nutzen
Die Daten zeigen nach Angaben des IQWiG, dass ein PSA-Screening einigen Patienten nützt, indem es ihnen eine Belastung durch eine metastasierte Krebserkrankung erspart oder verzögert. Hiervon profitierten durchschnittlich etwa 3 von 1000 Patienten innerhalb von 12 Jahren. Unklar bleibe, ob das Screening dabei zu einer nennenswerten Lebensverlängerung von Patienten führe. Die Auswertung zeige aber auch, dass ein PSA-Screening bei Männern ohne Verdacht auf Prostatakrebs „häufig zu Überdiagnosen und falsch-positiven Befunden“ mit der möglichen Folge von Komplikationen und erhöhter psychischer Belastung der Patienten führe. So habe der Anteil der Teilnehmer, bei denen im Studienverlauf trotz positivem PSA-Test letztlich kein Karzinom bestätigt worden sei, zwischen 22 und 26 Prozent gelegen.
„Männern ohne Verdacht auf Prostatakrebs sollte deshalb innerhalb der GKV kein organisiertes Prostatakarzinom-Screening mittels PSA-Test angeboten werden“, so ein Fazit von IQWiG-Leiter Jürgen Windeler. Mit dieser Empfehlung befinde sich das Institut in guter Gesellschaft, betont das IQWiG zudem: Weltweit sprächen sich nahezu alle nationalen Gesundheitsbehörden und auch Fachgesellschaften gegen ein organisiertes populationsbasiertes PSA-Screening aus. Auch die Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin rät dazu, die Früherkennung mittels PSA-Wert nicht aktiv anzubieten.
Die Stellungnahme und Argumente der Fachgesellschaft
Die Deutsche Gesellschaft für Urologie nimmt, wie sie mitteilt, diesen Vorentwurf des IQWiG und „die daraus resultierte Vermengung von individualisierter Früherkennung und populationsbasiertem PSA-Screening in der Presse mit Bedauern zu Kenntnis.” Hierdurch bestehe die Gefahr, dass Männer Früherkennungs-Untersuchungen vermeiden „und in der Konsequenz langjährige Belastungen durch Metastasen, lokale Symptome und Behandlungsfolgen durch Chemotherapien sowie die Mortalität zukünftig stark zunehmen.”
Kritik an Aussagen zur Lebensqualität
Da beim Gesamtüberleben kein Effekt in eine Richtung nachweisbar gewesen sei, sich jedoch Vorteile des PSA-Screenings hinsichtlich des prostatakarzinom-spezifischen Überlebens und der Diagnose metastasierter Erkrankungen gezeigt hätten, spiegele die Schlussfolgerung des Vorberichts („das PSA-Screening schadet mehr als das es nützt“) die Datenlage nicht adäquat wider, heißt es in der Stellungnahme der DGU. So betreffe das Risiko von Überdiagnosen in Deutschland bei einem PSA-Cut Off von 4 einen geringen Anteil der Patienten von 0,7-1,6 Prozent. Potentiell negative Folgen wie Ängste oder zusätzliche Untersuchungen würden vom IQWiG genannt, aber nicht mit Daten quantifiziert bzw. objektiviert. So seien zum Beispiel für den Endpunkt gesundheitsbezogene Lebensqualität überhaupt keine Daten aus randomisierten Studien verfügbar. Dennoch werde die vermeintlich eingeschränkte Lebensqualität mehrfach als Argument gegen ein PSA-Screening angeführt. Außerdem würden die Daten der ERSPC-Studie aus Finnland nicht berücksichtigt, die gezeigt hätten, dass psychische Belastung sowie Lebensqualität nach einer Biopsie ohne Krebsnachweis gleich seien wie bei den Patienten ohne Gewebeprobe.
Kritik am Begriff „falsch-positiv“
Nach Angaben der Fachgesellschaft ist darüber hinaus der im Bericht verwendete Begriff „falsch-positiv“ insbesondere für Patienten irreführend, da ein PSA-Wert größer 4ng/ml kein Beweis für ein Prostatakarzinom sei. Die PSA-Werte und deren Bedeutung müssten ohnehin mit dem behandelnden Urologen ausführlich diskutiert und durch weitere Untersuchungen wie die digital-rektale-Untersuchung und ggf. mit einem multiparametrischen Prostata-MRT ergänzt werden. Weiterhin werde vernachlässigt, dass nicht die absolute Betrachtung des PSA-Wertes im klinischen Alltag von Bedeutung sei, sondern Parameter wie die PSA-Geschwindigkeit oder verschiede PSA-Quotienten weitere nützliche Hinweise auf das Vorliegen eines Prostatakarzinoms geben könnten.
Vorwurf der selektiven Studien-Auswahl
Außerdem sei im IQWiG-Bericht im Vergleich zu anderen Meta-Analysen v.a. die Zahl der Überdiagnosen erhöht. Dies werde zum einen damit begründet, dass die ERSPC-Studien separat nach Land aufgeschlüsselt berücksichtigt würden, zum anderen durch das Ausschließen der CAP-Studie. Hier muss laut DGU hinterfragt werden, ob das Ausschließen dieser aktuellen und größten verfügbaren Studie adäquat ist.