Dr. med. Thomas Kron Patienten-Fall 11.03.2024
Kernbotschaften
Krebs-Patienten, die Chemotherapeutika erhalten, können eine Diarrhö entwickeln, die sehr belastend ist. In einem aktuellen Zeitschriftenbeitrag erläutern der Onkologe Prof. Dr. med. Marcus Hentrich (Rotkreuzklinikum München) und der Gastroenterologe Dr. med. Volker Pennorf (Rotkreuzklinikum München), wie die betroffenen Patienten behandelt werden sollten.
Wie Hentrich und Pennorf erklären, können klassische Zytostatika eine Diarrhö über eine direkte Schädigung der Darmmukosa hervorrufen. Bei monoklonalen Antikörpern (AK) und oralen zielgerichteten Substanzen seien die Pathomechanismen im Einzelnen noch nicht geklärt. Das Risiko für eine toxische Schädigung der Schleimhaut (toxische Enteritis) nehme mit der Schwere und Dauer einer Neutropenie zu. Bis zu zwei Drittel der Patienten mit Neutropenie entwickeln nach Angaben der Autoren eine Diarrhö; eine infektiöse Ursache werde selten gefunden.
Eine Ausnahmestellung habe das Zytostatikum Irinotecan, das innerhalb von 24 Stunden zu einem akuten cholinergen Syndrom mit wässriger Diarrhö, abdominellen Krämpfen, Erbrechen, Schweißausbrüchen und Bradykardie führen könne. Zudem sei die Entwicklung einer späten, d. h. etwa 3 Tage nach Gabe auftretenden Diarrhö („late‐onset diarrhea“) häufig,
Risikofaktoren für eine toxische Enteritis mit Diarrhö sind den Autoren zufolge u. a.:
• höheres Lebensalter,
• schlechter Performance‐ und Ernährungsstatus,
• simultane Radiotherapie des Abdomens/Beckens,
• vorbestehende Darmaffektionen.
Eine medikamentöse Prophylaxe der chemotherapiebedingten Diarrhö sei nicht etabliert. Eine Ausnahme sei Atropin als Prophylaxe und Therapie des irinotecaninduzierten cholinergen Syndroms.
Welche Diagnostik indiziert ist, geht unter anderem aus der aktuellen S3-Leitlinie zur supportiven Therapie bei Krebs-Patienten hervor.
Risikofaktoren für eine toxische Enteritis mit Diarrhö sind den Autoren zufolge u. a.:
• höheres Lebensalter,
• schlechter Performance‐ und Ernährungsstatus,
• simultane Radiotherapie des Abdomens/Beckens,
• vorbestehende Darmaffektionen.
Eine medikamentöse Prophylaxe der chemotherapiebedingten Diarrhö sei nicht etabliert. Eine Ausnahme sei Atropin als Prophylaxe und Therapie des irinotecaninduzierten cholinergen Syndroms.
Welche Diagnostik indiziert ist, geht unter anderem aus der aktuellen S3-Leitlinie zur supportiven Therapie bei Krebs-Patienten hervor.
So seien bei einer mit Fieber einhergehender Diarrhö Blutkulturen obligat. Ein Differanzialblutbild liefere Informationen zu verschiedenen Aspekten (Leukozytose als Entzündungsreaktion, Neutropenie als Marker für Infektionsrisiko, Hämoglobin als Marker möglicher Hämokonzentration bzw. bestehender Blutungen, Thrombopenie als Marker für Blutungsneigung). Eine unproportionale Thrombopenie könne Anlass zur Bestimmung der Fragmentozyten und EHEC-Diagnostik sein.
Zur Erfassung des Elektrolyt- und Flüssigkeitsverlustes sollten Elektrolyte sowie Albumin und Gesamteiweiß bestimmt werden. Der CRP-Wert (C-reaktives Protein) könne helfen, entzündliche Konstellationen zu erkennen; der Wert könne allerdings auch tumorbedingt erhöht sein. Die Bestimmung von Harnstoff und Kreatinin erlaube abzuschätzen, ob bereits eine prärenale Einschränkung der Nierenfunktion vorliege. Bei kritisch Kranken seien Leberfunktionsparameter obligat. Bei Patienten mit Hypotonie oder Tachykardie seien eine Blutgasanalyse und die Bestimmung des Laktats ratsam.Unter den bildgebenden Techniken könne der Ultraschall hilfreich sein; eine Indikation zum konventionellen Röntgen des Abdomens dürfte sich nur selten ergeben. Bei klinischen Zeichen der peritonealen Reizung vorliegen (Abwehrspannung, Loslassschmerz), müsse eine CT erwogen werden, um weitere Komplikationen rechtzeitig zu erfassen (Perforation, Ileus, Enterokolitis u.a.).
Erst bei persistierenden, zunehmenden Beschwerden sind laut der Leitlinie endoskopische Untersuchungen zu empfehlen. Bei Verdacht auf neutropene Enterokolitis sei allerdings die Koloskopie wegen der Gefahr der Perforation kontraindiziert.
Die Therapie der Diarrhö erfolgt laut Hentrich und Pennorf in Stufen und richtet sich nach dem Schweregrad und dem Ansprechen auf die jeweilige Therapie. Unterschieden werden folgende Schweregrade (Common Terminology Criteria for Adverse Events, CTCAE):
Grad 1: < 4 Stühle/d über Baseline
Grad 2: 4-6 Stühle/d über Baseline
Grad 3: ≥ 7 Stühle/d über Baseline; Stuhlinkontinenz, Hospitalisation indiziert; limitierte Aktivitäten d. tägl. Lebens
Grad 4: Lebensbedrohliche Konsequenzen, dringende Intervention indiziert
Therapie bei Grad 1–2
Standardtherapeutikum nach Ausschluss einer infektiösen Genese ist Loperamid (initial 4 mg p.o., gefolgt von 2 mg alle 2–4 h). Eine Tagesdosis von 16 mg sollte nicht überschritten werden.
Bei irinotecan-assoziierter Diarrhö habe sich die ergänzende Gabe von Budenosid (3 × täglich 3 mg p.o.) zu Loperamid in einer kleinen randomisierten Studie als effektiv erwiesen (Off Label). Eine weitere randomisierte Studie habe die Wirksamkeit der Kombination von Loperamid mit Racecadotril (100 mg 3 × täglich p.o. über 48 h) gezeigt.
Therapie bei Diarrhö ab Grad 3
Bei schwerer Diarrhö, die trotz Therapie mit Loperamid über 24– 48 h persistiere, könne Octreotid (3 × tgl. 100–150 μg s.c.) verabreicht werden (maximal 3 × 500 μg). Obwohl Octreotid häufig und mit Erfolg gegen eine tumortherapie-induzierte Diarrhö eingesetzt werde, bestehe hierfür keine Zulassung (Off‐Label‐Einsatz).
Weitere Therapie-Optionen bei Loperamid‐refraktärer Diarrhö sind nach Angaben der Autoren Kodein, Tinctura opii, Budenosid, Racecadotril; versucht werden könnten auch Flohsamenschalen oder Diphenoxylat plus Atropin.
Bei Patienten mit langanhaltender Neutropenie sollte eine Überdosierung von Motilitätshemmern wegen Ileus-Gefahr unbedingt vermieden werden.
Der Einsatz von Probiotika bei tumortherapieinduzierter Di‐ arrhö könne nicht generell empfohlen werden, da die Evidenz hierfür unzureichend sei und Fälle von probiotika-assoziierten Bakteriämien und Fungämien beschrieben worden seien.
Eine besonders ernsthafte, mit Diarrhö einhergehende Komplikation intensiver Chemotherapien ist die neutropenische Enterokolitis (NEC) .Gekennzeichnet sei sie durch Fieber, abdominelle Schmerzen und Diarrhö während einer schweren Neutropenie (neutrophile Granulozyten < 500/μl), erklären die Autoren. Eine NEC trete überwiegend, aber nicht nur, nach intensiver Chemotherapie bei hämatologischen Malignomen, insbesondere bei akuten Leukämien auf.
Deutlich häufiger als eine NEC und dieser oft vorausgehend sei das sogenannte chemotherapieassoziierte Darmsyndrom („chemo‐ therapy‐associated bowel syndrome“, CABS). Es sei durch Fieber ≥ 37,8 °C und abdominale Schmerzen und/oder fehlenden Stuhlgang über mindestens 72 h charakterisiert.
Die Therapie bestehe aus konservativen symptomatischen Maßnahmen wie Diät, ausreichende Hydrierung mit Elektrolytausgleich und Analgesie. Wegen des hohen Risikos für eine Bakteriämie sei nach Abnahme von Blutkulturen eine antibiotische Therapie indiziert (Piperacillin/Tazobactam oder ein Carbapenem). Mit Regeneration der Neutrophilen bessert sich nach Angaben der Autoren die NEC bei den meisten Patienten. Der Einsatz von granulozytenkolonie- stimulierendem Faktor (G‐GCSF) erscheine vor diesem Hintergrund sinnvoll, auch wenn aussagekräftige Studien hierzu fehlten. Eine chirurgische Intervention mit Entfernung nekrotischer Darmabschnitte könne in Ausnahmefällen erwogen werden.
Marcus Hentrich und Volker Pennorf: Stufenweise Behandlung
bei therapiebedingter Diarrhö; best practice onkologie